दलालको दर्ताको लागि निवेदन

श्री अध्यक्ष,
बिमा समिति ।
बिमा ऐन, २०४९ को दफा ३०ख. को उपदफा (१) तथा बिमा नियमावली, २०४९ को नियम ३०क. बमोजिम दलालको रूपमा नाम दर्ता गरी प्रमाण–पत्र पाउनको निमित्त लाग्ने पच्चीस हजार रुपैयाँ दस्तुर सहित देहायका विवरणहरू खुलाई निवेदन गरेको छु ।
१. संस्थाको नामः–
२. प्रधान कार्यालयको ठेगानाः–
(क) अञ्चल –                                           (ख) जिल्ला –
(ग) नगर/गाउँः–                                (ग) टेलिफोनः–
३. अधिकृत पुँजीः–
४. नेपाल भित्रका प्रधान तथा शाखा कार्यालयहरूको नाम र ठेगानाः–
५. प्रमुख व्यवस्थापकको नाम र ठेगाना –
६. लेखापरीक्षकको नाम र ठेगाना –
७. कर्मचारीहरूकोे संख्या –
(क) नेपाली नागरिक –
(ख) गैर नेपाली नागरिक –
८. संगठित संस्था दर्ता गराएको प्रमाण–पत्रको प्रतिलिपि –
९. समितिले तोकिदिएका अन्य शर्तहरू –
निवेदकको,
सही –
नाम –
ठेगाना –
मिति –